睾丸活检

　　睾丸活体组织检查(简称睾丸活检)是一种具有诊断和治疗双重功能的临床技术，是通过一种简单的手术方法取出一小块活体睾丸组织，进行病理切片组织学观察，来了解睾丸生精的状况，用于诊断睾丸疾病，评估预后。 目前了解睾丸生精功能的检查方法还有激素检查方法和生化检查，这些检查方法与睾丸活检相比，都不能准确反应睾丸生精功能。因为睾丸活检是直接检查睾丸的曲细精管，而内分泌和生化检查是间接的了解生精功能。目前睾丸活检检查是诊断睾丸生精功能的金标准，所以对于无精子症患者都要做此检查。

　　意义及适应症

　　近年来，药物治疗及阻塞性无精子症的显微外科技术进展，迫切需要对男性不育的病因作出准确的诊断，而睾丸活体组织检查可以清楚地了解精子发生的情况，同时对其它不育症的病因亦有重要参考价值。

　　睾丸活检的意义

　　在于鉴别阻塞性无精子症与因睾丸疾患所致的生精能力丧失的非阻塞性无精子症。

　　主要适应症

　　目前其主要适应症：

　　⑴睾丸大小正常的无精子症;

　　⑵睾丸体积中度缩小的少精子症;

　　⑶小或不对称性睾丸的少精子症或无精子症如睾丸大小不等，一侧输精管不能扪及或附睾硬结等。应证明两侧睾丸是否都有精子发生，因为可能是一侧阻塞，另一侧睾丸功能障碍;

　　⑷若双侧睾丸病变基本相同，为确定睾丸损伤的程度或种类，常选较健康一侧睾丸作活检;

　　⑸阻塞性无精子症应作双侧睾丸活检，以决定哪侧适宜作显微外科吻合手术;

　　⑹对隐睾患者作活检可检测有无原位癌。不明原因的睾丸肿块睾丸活检可明确诊断;

　　⑺若评价男性节育的远期作用或环境因素，细胞毒药物，辐射线对睾丸生精功能的影响，亦可作睾丸活检。

　　要达到的目的

　　1)临床检查睾丸体积、激素水平测定正常的不育症患者。

　　2)精液检查为少精症，卵泡刺激素在正常范围内，可通过活检判断生精功能。

　　3)精索静脉曲张所致的少精症，活检可协助诊断精索静脉曲张对睾丸生精功能的影响程度。

　　4)欲在青春期或发育后期行隐睾固定术，术前活检可评价生精功能 并排除恶变可能。

　　5)睾丸活检同内分泌检查相结合可确定睾丸功能低下属原发性还是继发性。

　　6)输精管造影显示输精管阻塞，活检可协助诊断睾丸的生精功能，选择输精管吻合术。

　　7)激素药物治疗前后疗效评价。

　　8)活检可协助早期诊断生殖细胞肿瘤。睾丸活检前，首先应对离心的精液进行显微镜检查，了解是否有精子存在;如果精液量少于正常时，应取射精后的尿液检查，排除逆行射精;测定精液中的果糖，可了解精囊是否存在及输精管是否阻塞;另外，应触诊输精管和附睾，如双侧缺如，则是无精症的一个很好解释理由。对于中度或严重精子减少，伴有小睾丸和FSH明显增高的患者，睾丸活检术是没有必要的。

　　尽管睾丸活检创伤性小，仍要注意尽量将病人的身心痛苦降到最低，通常只需进行?侧睾丸活检，因为对大部分人来说，两侧睾丸有其相似的组织结构。但在某些情况下则要求作双侧睾丸活检;如怀疑有阻塞性无精症、隐睾和精索静脉曲张不育症等。

　　可见病理改变

　　(1)正常的睾丸结构：青春期前曲细精管细小，无基底膜，仅有原始生殖细胞和支持细胞，间质细胞不明显。青春期后曲细精管可见管内生精上皮，各级生精细胞(精原细胞、精母细胞、精子细胞)及支持细胞，管腔面有很多精子，曲细精管界膜及间质正常。睾丸的生殖病理变化，主要出现在曲细精管生精上皮及曲细精管基底膜。

　　(2)生精功能低下：精子发生存在，但生精上皮变薄，各级生精细胞数量减少。

　　(3)生精停滞：精子发生停滞在某一细胞阶段，而不能形成精子，多见于精母细胞阶段，其次是精子细胞阶段，较少停滞于精原细胞阶段。

　　(4)生精细胞脱落及排列紊乱：未成熟的生精细胞和精母细胞、精子细胞等成团成团地脱落于曲细精管管腔内，阻塞管腔，排不出去。往往伴有生精细胞排列紊乱。

　　(5)唯支持细胞综合征：曲细精管内只有支持细胞，而缺乏任何生精细胞。管径缩小，界膜增厚，间质增生。这是一种先天性异常，无精子，无生育能力，但第二性征正常。

　　(6)混合性病变：曲细精管内可见多种异常，如各种类型和程度的生精障碍：生精停滞、脱落紊乱;界膜增生或透明样变性等混合存在。

　　(7)未成熟型睾丸：成年人的睾丸发育状态仍停止在青春期前，曲细精管管径小，管腔尚未出现，也无精子生成。

　　(8)曲细精管透明变性：发展快，呈进行性，表现为曲细精管的界膜增厚，呈透明样变性，并向管腔及间质扩展，致管腔日益缩小，同时伴有不同程度的生精障碍。严重者小管内各种细胞均消失，仅余曲细精管皱缩的影子。

　　方法

　　1、切开法活检

　　阴囊皮肤消毒后，局部麻醉，用手固定接受检查的睾丸，使表面的阴囊皮肤绷紧，选择血管少的部位，做1～2cm左右的切口，切口垂直通过皮肤、内膜及鞘膜。睾丸白膜作“∧”形切口，长约0.5cm，轻轻挤压睾丸，使睾丸实质暴露，取一丁点儿睾丸组织作为标本，送病理做病理组织检查。手术时严格消毒，认真操作，一般不会引起感染、血肿或疼痛。少数病人于取睾丸组织后短期内精子数量下降，约需4个月可逐渐恢复。

　　切开皮肤及睾丸，取出睾丸中的曲细精管，这样取采非常完整，能够准确反应睾丸的生精功能，不出现检查的误差，结果可靠。不过此检查方法创伤大，需要做皮肤，睾丸白膜的切开，术后需要缝合拆线，给患者带来更多的痛苦和不便。此检查方法虽然准确，但由于痛苦大，患者对手术有恐惧感等，所以临床不便于开展。

　　2、穿刺法

　　用穿刺用的针管和针头，在常规消毒皮肤并麻醉后，将穿刺针经阴囊皮肤穿刺刺入睾丸，抽出针芯，抽吸针管获得少许睾丸组织，然后拔出穿刺针，若一次抽出的组织过少，则可不同部位多次抽吸，结束后包扎穿刺部位，将睾丸组织送检。

　　此方法与切开法比较损伤小，痛苦小，不需要做缝合，它的不足是针吸细胞学检查只能得到少数组织细胞，看不到组织的整体结构，所以不能准确反应睾丸生精功能，有出现假阳性和假阴性的误差，检查的结果不可靠，容易误诊。

　　3、睾丸活组织钳穿刺取材法

　　先用1‰新洁尔灭消毒皮肤后，用2%或1%普鲁卡因进行精索神经阻滞麻醉，每侧10ml，以减轻睾丸固定和挤压时的不适感。固定睾丸后用碘酒消毒穿刺处，以无血管区作浸润麻醉及深层麻醉，然后用输精管剥离钳选择无血管区刺入皮肤和内膜，扩大刺入孔至0.7cm左右，深达睾丸鞘膜表面，再以剥离钳尖端刺破睾丸鞘膜壁层和脏层(睾丸白膜)深达0.5cm，再以撑开钳分开至0.5～0.7cm小口，同时用固定睾丸的手指略微挤压睾丸，使睾丸组织从小口突出出来，迅速拔出睾丸内的剥离钳，用眼科手术剪取睾丸小组织块，留送活检。

　　4、快速睾丸活检

　　该方法是甄仁晖院长在上述传统的方法上进一步的改进后的一种新的方法。它的操作没有切开法的创伤，但取出的睾丸组织完整，能够准确反应睾丸的生精功能为优点。

　　具体操作是应用特殊器械在不切开睾丸的情况下取出完整的睾丸组织。这样既有穿刺法损伤小的优点，又有切开法检查非常准确的优点。并且避免了上述方法的不足，此操作速度快(数秒钟内完成手术，是常规睾丸活检手术时间的二百分之一)，痛苦小，术中无出血，无需缝合和拆线，术后恢复快，取得组织完整完全附合病检要求。现在已经应用快速睾丸活检法给上千例无精子症患者做了检查，结果非常准确，熟练的操作加上简便的方法，使患者的痛苦降到了最小。

　　快速活检法的手术步骤：

　　⒈常规的手术区备皮，消毒。

　　⒉固定睾丸。

　　医生应根据需要，选择一侧睾丸，应用左手中指和无名指，拇指将睾丸固定牢固，睾丸的附睾端应在手的

　　下方，将睾丸的实质暴露在拇指与食指间。用手固定接受检查的睾丸，使表面的阴囊皮肤绷紧，

　　⒊局部麻醉。

　　选择相对无血管区，局麻。

　　⒋手术。

　　待麻醉成功后，应用特制的睾丸活检嵌分步骤快速取出睾丸内的曲细精管，然后将标本放入固定液中，对做手术的部位压迫止血，其出血量非常少，甚至不出血。无须缝合，术后包扎。

　　⒌术后处理。

　　应用口服消炎药3天，胶布3日去掉，术后不留切口。未发现明显的后遗症。

　　⒍标本观察。

　　由我们的专业医生亲自观看片子，结合患者的病情做分析。

　　诊断

　　睾丸活检的主要诊断，就目前为止，主要是对生精功能的评估以及睾丸原位癌的诊断等，为此必须掌握睾丸的正常组织学及各种成分的主要功能以及病人年龄因素等必要的临床专业知识，才能做出客观、全面的诊断。

　　(一)正常成年男性睾丸组织由精曲小管及间质构成。

　　⑴精曲小管：内含各级生精细胞(精原细胞、精母细胞、精子细胞、精子等)和支持细胞(Sertoli细胞)，因次级精母细胞在生精过程中存在时间很短，常不易看到。支持细胞体积较大，其胞体由基底膜直伸人到小管腔面，具有分泌、营养、吞噬、支持生精细胞和释放精子，构成血睾屏障的功能。

　　⑵界膜：精曲小管管腔外为薄而整齐的界膜，又称固有膜，分三层，由内向外依次为无细胞层(基膜)、类肌细胞层、淋巴内皮细胞及成纤维细胞层，是血睾屏障的组成部分，具有收缩、物质交换、吞噬等功能。

　　⑶间质：间质为疏松结缔组织，内含L~eydig细胞、巨噬细胞、血管、淋巴管、纤维组织等<;无精子专业网>;。

　　(二)病理分类

　　⑴生精上皮脱落及排列紊乱型：精曲小管扩张，大部分或全部管腔充满脱落的生精细胞，管腔消失，常伴不同程度界膜及小血管改变。未成熟的生精细胞和精母细胞、精子细胞等成团成团地脱落于曲细精管管腔内，阻塞管腔，排不出去。往往伴有生精细胞排列紊乱。

　　⑵生精阻滞或成熟障碍型：生精过程常阻滞于精母细胞或精子细胞阶段，常伴生精细胞、界膜和血管改变，这是一种生精过程的分化异常。

　　⑶生精功能低下型：各级生精细胞和精子均一地减少，支持细胞出现大量空泡，管腔扩张，可见早期脱落的未成熟生精细胞、界膜、血管多无明显改变。

　　⑷透明变性型：精曲小管广泛透明变性、萎缩、管腔狭窄，严重时成“幻影小管”常伴广泛纤维化和血管透明性变。这是自身免疫反应的表现，可能是非特异性炎症、病毒性腮腺炎合并睾丸炎、药物作用所致，也可能是原因不明或是其他病理损害的结果。严重者小管内各种细胞均消失，仅余曲细精管皱缩的影子。

　　⑸唯支持细胞综合征：精曲小管中生精细胞缺如或消失，仅有支持细胞，精曲小管管径较小，界膜及间质病变严重，可分为：①原发性(先天性)：是胚胎期卵黄囊内生殖细胞未发育或未降到生殖嵴所致，睾丸大小和性征异常。②后天性(继发性)：是各种睾丸病变的后期结果。

　　⑹混合型：组织改变有两种以上，常主次难分，表现为生精细胞上皮脱落、成熟障碍、透明变性等。此外，还有睾丸发育不全或发育受阻病变，如克氏综合征未成熟型睾丸等，常表现为小睾丸，第二性征发育不良，睾丸病变呈一致性，可有染色体异常，易于诊断。

　　⑺未成熟型：成年人的睾丸发育状态仍停止在青春期前，曲细精管管径小，管腔尚未出现，也无精子生成。

　　⑻睾丸活检组织学分型与预后的关系：生精上皮脱落，预后最好，生精功能低下尚有治疗基础，透明性变、唯支持细胞综合征、生精障碍、克氏征等则无治疗基础，预后不良。

　　睾丸活检前准备

　　睾丸活检前，首先应对离心的精液进行显微镜检查，了解是否有精子存在;如果精液量少于正常时，应取射精后的尿液检查，排除逆行射精;测定精液中的果糖，可了解精囊是否存在及输精管是否阻塞;另外，应触诊输精管和附睾，如双侧缺如，则是无精症的一个很好解释理由。对于中度或严重精子减少，伴有小睾丸和FSH明显增高的患者，睾丸活检术是没有必要的。